ویدیونیستاگموگرافی (Videonystagmography)

چشم ها پنجره ای به سیستم دهلیزی هستند و اطلاعاتی در مورد عملکرد سیستم دهلیزی محیطی و همچنین توانایی تولید حرکات چشمی ارادی با کارایی بالا که برای حفظ ارتباط بینایی با محیط اطراف لازم هستند، ارائه می دهند . آزمون ویدئو نیستاگموگرافی که در گذشته به نام الکترو نیستاگموگرافی (با روش ثبت متفاوت) شناخته می شد،  از سه زیر مجموعه آزمون که در ادامه ذکر می شود تشکیل شده است : 1. آزمون های اکولوموتور که شامل ارزیابی نگاه خیره، نیستاگموس خودبخودی و همچنین حرکات چشمی ساکادیک، تعقیب آرام و حرکات چشمی نیستاگموس اپتو کینتیک می باشد  2. آزمون های وضعیتی و وضعیت دهی که سرگیجه و نیستاگموس احتمالی بیمار را در وضعیت های مختلف بررسی می کنند 3. آزمون کالریک .

ارزیابی ویدیونیستاگموگرافی (VNG) معمولا با کالیبره کردن حرکات چشمی بیمار نسبت به اهدافی که برای آن تعریف شده شروع می شود. معمولا یک نقطه نورانی با فاصله خاصی از فرد به عنوان هدف قرار داده می شود و بیمار باید به آن ها نگاه کند. روش ارزیابی به این صورت بود که الکترودها را در اطراف چشم بیمار قرار می دادند و از بیمار درخواست می شد تا به اهداف نگاه کند. با حرکات چشم، پتانسیل های چشمی تغییر یافته و از طریق الکترود ها ثبت می شد. با پیشرفت تکنولوژی و معرفی ویدیونیستاگموگرافی، دوربین هایی که درون یک گاگل قرار گرفته اند، مردمک چشم بیمار را شناسایی کرده و بر روی آن ثابت می شوند و هر زمان که چشم بیمار حرکت کند این دوربین ها حرکت چشم بیمار را ثبت می کند و به صورت نمودار ارائه می دهند. این دوربین و ارزیابی ها امکان سنجش و ارزیابی سریعترین حرکات چشمی فرد را نیز دارند و همچنین میزان خطا در آن ها بسیار پایین می باشد. البته قبل از انجام آزمون ویدیونیستاگموگرافی نکاتی باید مد نظر باشد. کوچک بودن چشم ها، افتادگی پلک ها و همچنین آرایش چشم باعث می شود که دوربین به خطا نتواند مردمک چشم را ردیابی کند. مدت زمان ارزیابی ویدیونیستاگموگرافی معمولا حدود 45 دقیقه می باشد و البته بسته به این که چه آزمون هایی انجام می شود و همچنین بسته به میزان همکاری بیمار و نیاز به انجام ارزیابی و بررسی های تکمیلی تر، میزان زمان مورد نیاز متغیر می باشد. متخصص شنوایی شناس، اطلاعات لازم در مورد مواردی که قبل از انجام آزمون باید رعایت شوند را چندین روز قبل از انجام آن در اختیار بیمار قرار خواهد داد.

اولین بخش آزمون های ویدیونیستاگموگرافی، ارزیابی های اکولوموتور است. در این آزمون حرکات چشمی ساکادیک ، تعقیب آرام، نیستاگموس اپتوکینتیک و نگاه خیره مورد بررسی قرار می گیرند. این آزمون ها حرکات چشمی را که نتیجه ای از هماهنگی و سلامت سیستم عصبی مرکزی هستند را ارزیابی می کنند و ناهنجاریهای مشاهده شده در این ارزیابی ها، نشانه ای از اختلالات نورولوژیک خواهند بود. همچنین هر اختلال در هر کدام از این ارزیابی ها می تواند به مکان عصبی خاص و آسیب آن اشاره کند. البته علاوه بر اختلالات ساختارهای عصبی مرکزی، اگر فرد خسته باشد، یا دارو مصرف کرده باشد و یا از نظر سطح ذهنی تغییر داشته باشد ( نسبت به حالت هنجار) نتیجه این آزمون ها تحت تاثیر قرار خواهند گرفت (کتز ، فرمن 1993). نتایج ارزیابی های اکولوموتور باید با توجه به سن بیمار و میزان همکاری وی تفسیر شود، تا بتوانیم وضعیت سلامت سیستم عصبی مرتبط با حرکات چشمی را مورد سنجش قرار دهیم.

معمولا اولین آزمونی که در ارزیابی اکولوموتور مورد بررسی قرار می گیرد آزمون ساکاد می باشد. ساکاد ها حرکات چشمی سریعی هستند که به منظور قرار دادن یک تصویر در مرکز خط بینایی انجام می شود. در واقع، سریع ترین حرکت چشمی در انسان، ساکاد است. در حین انجام ساکاد هیچگونه بینایی وجود ندارد. این حرکات چشمی می توانند به صورت اختیاری و غیرارادی انجام شوند. ساکاد ها باعث می شوند تا نگاه خیره با حداقل زمان لغزش شبکه ای برروی هدف، مجددا ثابت شود. مهم ترین شاخص ها در ارزیابی حرکات ساکادیک که بعد از انجام ارزیابی مورد بررسی قرار می گیرند، صحت، سرعت و زمان نهفتگی می باشد. سرعت شروع یا زمان نهفتگی ساکاد، زمانی که هدف غیر قابل پیش بینی یا تصادفی باشد، 150 تا 250 میلی ثانیه بوده و زمانی که هدف قابل پیش بینی باشد، 76 میلی ثانیه خواهد بود. اگر یک وقفه حدود 260 تا 270 میلی ثانیه و یا بیشتر وجود داشته باشد، زمان نهفتگی ساکاد را ناهنجار در نظر خواهیم گرفت. از طرفی صحت ساکاد می تواند قبل و پس از ارائه هدف جدید متاثر شود. دانستن این نکته حائز اهمیت است که بدانیم هدف حرکت چشمی ساکادیک این است که به صورت سریع و البته دقیق بر روی یک هدف جدید، ثابت شود و دامنه حرکت چشمی باید برابر فاصله بین هدف بینایی اولیه و هدف جدید باشد. افراد هنجار حدود 10 تا 15 %، هدف را undershoot می کنند که “هایپومتری” نامیده می شود. اگر دامنه ساکاد کمتر از 70 % دامنه هدف باشد ناهنجار در نظر گرفته خواهد شد. اگر بیماران، دچار اختلال عملکرد مخچه ای باشند، ممکن است که این مشکل بیشتر در آنها دیده شود. البته در افراد با عملکرد مخچه ای هنجار هم overshoot  هدف دیده می شود که به آن “هایپرمتری” می گویند. اگر هایپرمتری و دامنه ساکادها بیشتر از 15 تا 20 % دامنه هدف باشد ناهنجار در نظر گرفته خواهد شد. سرعت ساکاد به عنوان حداکثر سرعت حرکت چشم، زمانی که نگاه خیره از یک هدف به هدف دیگر حرکت می کند، ارزیابی خواهد شد. سرعت ساکاد غیر ارادی بوده و هیچ محدوده ی بالای ناهنجاری ندارد. حداکثر سرعت ساکاد حدود 700 درجه بر ثانیه است و اگر کمتر از 430 درجه بر ثانیه باشد، ناهنجار در نظر گرفته خواهد شد. البته اگر دامنه ساکاد بزرگ باشد (یعنی حدود 30 درجه حرکت چشمی) سرعت 430 درجه بر ثانیه ملاک است و اگر دامنه ساکاد کم و حدود 10 درجه باشد، کمتر از 200 درجه بر ثانیه غیرهنجار در نظر گرفته خواهد شد. علاوه بر فعالیت  قشری، تشکیلات شبکه ای پل مغزی و مخچه دهلیزی در کنترل سرعت، زمان نهفتگی و صحت ساکاد نقش دارند. این آزمون ابزار مفیدی برای ارزیابی بیماریهای نورولوژیک و به ویژه اختلالات نورودژنراتیو است[1].

حرکات چشمی تعقیب آرام، بخش بعدی ارزیابی های اکولوموتور می باشند و برای حفظ ثبات نگاه خیره بر روی اشیایی که در حال حرکت در میدان بینایی هستند مورد استفاده قرار می گیرد. تعقیب آرام نیاز به یک هدف واقعی یا تصور شده دارد و سرعت حرکت چشم می بایست با سرعت حرکت هدف تطابق داشته باشد. تعقیب آرام به تنهایی و یا در تلفیق با VOR می تواند برای کمک به ثبات نگاه خیره در حین حرکت مورد استفاده قرار گیرد. نام دیگر تعقیب آرام، تعقیب سینوسی می باشد. در تعقیب آرام بهره و فاز، مورد بررسی قرار می گیرد. بهره، براساس نسبت سرعت حرکت چشم نسبت به سرعت هدف محاسبه می شود. ساکاد های اصلاحی که حرکات چشمی سریع برای رسیدن به هدف هستند، از آنالیز حذف می شوند. اختلالات تعقیب آرام نشان دهنده اختلالات سیستم عصبی مرکزی و به ویژه مخچه می باشد.

آزمون بعدی که در ارزیابی اکولوموتور مورد بررسی قرار می گیرد، تعقیب اپتوکینتیک می باشد که مکانیسم آن شبیه به تعقیب آرام می باشد. در فعالیت های روزمره، تعقیب اپتوکینتیک هنگامی انجام می شود که سیستم دهلیزی طی حرکت چرخش ثابت سر، نتواند بر روی هدف تمرکز کند. ارزیابی نیستاگموس اپتوکینتیک توسط محرک های مختلفی مورد انجام می شود. در ابتدا با استفاده از استوانه ای که خطوط سیاه و سفید بر روی آن نقش داشت، انجام می شد. در حال حاضر توسط ارائه اهدافی به صورت نقاط LED و یا تصویری که بر روی LED نمایشگر ارائه می شوند، انجام می پذیرد.

آزمون بعدی در ارزیابی اکولوموتور، ارزیابی نگاه خیره می باشد. در این آزمون، فرد مورد ارزیابی، باید بتواند به یکسری از نقاط نورانی نگاه کند که معمولا این نقاط در مرکز دید فرد، سمت راست و سمت چپ مورد ارائه می شوند و اگر چشم فرد در هنگام نگاه کردن به این نقاط اهداف، دچار نیستاگموس باشد ، نشان دهنده ی اختلال سیستم عصبی مرکزی خواهد بود.

بخش دیگری از ارزیابی های ویدیو نیستاگموگرافی، ارزیابی نیستاگموس خودبخودی می باشد. بدین منظور گاگل بر روی چشمان بیمار قرار می گیرد و فرد روبرو را نگاه می کند و از وی درخواست می شود تا کار فکری انجام دهد، که می تواند به صورت شمردن عدد، نام بردن گل ها یا موارد مشابه باشد. در ارزیابی نیستاگموس خودبخودی، انجام کار فکری ضروری است. اختلالات مختلف مرکزی و محیطی میتوانند باعث ایجاد نیستاگموس افقی یا عمودی بشوند که بر حسب نوع نیستاگموس و ویژگی هایی که دارد می توان مکان ضایعه را مشخص نمود. در گذشته که ارزیابی به صورت الکترو نیستاگموگرافی صورت میگرفت، فرد در یک محیط تاریک قرار داشت و از طریق الکترود هایی که در اطراف چشم بود حرکات چشم ثبت می شدند. در ارزیابی ویدیونیستاگموگرافی، دوربین بر روی چشم بیمار قرار می گیرد و نیاز به تاریک بودن اتاق نیست. ارزیابی نیستاگموس خودبخودی از این جهت مهم است که می تواند نتایج آزمون های دیگر را تحت الشعاع قرار دهد و در حقیقت یکی از ارزیابی های اولیه ای که برای بیماران باید انجام شود نیستاگموس خودبخودی می باشد زیرا وجود نیستاگموس خودبخودی در آزمون های دیگر باید مد نظر باشد تا اگر تاثیر مثبت یا منفی بر ثبت سایر نیستاگموس ها مثل نیستاگموس کالریک داشت، آن را رفع بکنیم.

ارزیابی موقعیت دهی یا آزمون دیکس-هالپایک در ویدیونیستاگموگرافی با هدف تشخیص BPPV انجام می شود. در این آزمون، سر بیمار به سمت راست یا چپ چرخانیده می شود. سپس با کمک آزمایشگر، بیمار بر روی تخت دراز کشیده به طوری که سر او از لبه تخت آویزان باشد. اگر فرد دچار بیماری BPPV یا بعضی از اختلالات مرکزی باشد در این وضعیت فرد احساس نیستاگموس و سرگیجه دارد بعد از 30 ثانیه فرد را به حالت اولیه بازگردانده و همین بررسی را برای سمت مقابل انجام خواهیم داد. بنابراین از طریق انجام و بررسی ارزیابی موقعیت دهی قادر خواهیم بود تا بسیاری از اختلالات محیطی و مرکزی را تشخیص دهیم که براساس نوع نیستاگموس و سرگیجه بیمار خواهد بود.

ارزیابی بعدی، آزمون وضعیتی است. در این آزمون، فرد بر روی تخت در وضعیت سکون دراز کشیده و به بالا نگاه می کند. در این حال از بیمار می خواهیم تا یک فعالیت فکری انجام دهد. در مرحله بعدی، سر بیمار را به سمت راست چرخانیده و مجددا از وی می خواهیم تا فعالیت فکری انجام دهد، بعد از آنالیز حرکات چشمی فرد این فرایند را برای سمت چپ نیز تکرار خواهیم کرد. در این آزمون، احتمال مجموعه ای از اختلالات مرکزی و محیطی بررسی می شود، زیرا این اختلالات نتایج آزمایش را تحت تاثیر قرار خواهند داد.

آخرین آزمون که در ارزیابی های ویدیونیستاگموگرافی معرفی می شود، آزمون کالریک است. این آزمون در سال 1942 توسط فیتس جرالد و هالپاک معرفی شد[2]. آزمون کالریک عکس العمل سیستم دهلیزی انسان را نسبت به تحریک دمایی نشان می دهد. این آزمون در گذشته به وسیله آب گرم یا سرد که 7 درجه از دمای بدن فرد پایین تر و یا بالاتر بود انجام می شده است. بیمار در یک محیط تاریک یا در وضعیتی که گاگل بر روی چشمان وی است، بر روی تخت دراز می کشد به نحوی که سر او 30 درجه بالاتر قرار دارد. تحریک دمایی از طریق آب یا هوای گرم یا سرد انجام می شود (اگر از هوا در این آزمون  استفاده می شود ، هوای سرد، دمای 24 درجه و هوای گرم، 50 درجه خواهد داشت). حدود یک دقیقه تحریک دمایی از طریق هوای گرم یا سرد انجام می شود. بعد از انجام تحریک، ثبت حرکات چشمی بیمار آغاز شده و از بیمار می خواهیم تا یک فعالیت فکری انجام دهد. اگر فرد سیستم دهلیزی هنجار از نظر عملکرد مجرای نیم دایره طرفی و عصب دهلیزی فوقانی داشته باشد، بعد از انجام تحریک، بیمار احساس سرگیجه داشته و نیستاگموس هایی در چشم فرد قابل رویت می باشد. در صورتی که ضعف عملکرد دهلیزی (در مورد نوریت دهلیزی و اختلالات دهلیزی مرکزی) وجود داشته باشد، سرگیجه و نیستاگموس (به شکل معمول) دیده نمی شود. بنابراین بعد از اینکه تحریک سرد و گرم را برای گوش راست و چپ به صورت جداگانه انجام دادیم با مقایسه درجه نیستاگموس هایی که در هر یک از این آزمایشات به دست آمده است می توانیم ضعف عملکرد مجاری نیم دایره را مشخص کرده و براساس مقایسه نتایج می توان وجود یا عدم وجود اختلال عملکرد دهلیزی محیطی یا مرکزی را مشخص نمود. در صورت نیاز، بر مبنای یافته ها ممکن است آزمایشات تکمیلی درخواست شود. در مجموع در بیمارانی که دچار اختلال تعادل و سرگیجه هستند، یکی از آزمون های اصلی و پایه ای، ارزیابی ویدیونیستاگموگرافی می باشد. در واقع نتایج این ارزیابی نشان می دهد که چه اقدامات تشخیصی و درمانی باید برای بیمار انجام بگیرد و بدین ترتیب نیاز به ارزیابی های تعادلی تکمیلی نیز مشخص خواهد شد. این آزمون باید از طرف پزشک متخصص درخواست داده شود و توسط شنوایی شناس انجام می شود. بیمار باید شرایطی را قبل از انجام این آزمایش رعایت بکند که در بخش دیگری به آنها اشاره خواهد شد.

منابع:

  1. Leigh RJ, Z.D., The saccadic system. The neurology of eye movements, ed. Gilman S and H. WJ. 2006, Oxford: Oxford University Press.
  2. Fitzgerald G, H.C., Studies in human vestibular function I: observations on the directional preponderance of caloric nystagmus resulting from cerebral lesions. Brain Behav, 1942. 62: p. 22.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *